工作笔记│一个拒赔案件带给我的思考

刘人才 · 发表于 2020-3-5 17:24:31

   作为保险掮客人，我希望自己每次带给客户的都能是好消息。但是，现实并不总是如人所愿。       明天分享的这个案例是一个被保险公司拒赔的案例。对于掮客人来说，自己客户的理赔被保险公司拒赔并不是一件何等光彩的工作。但是事后复盘，我感觉这个案例不管是对于客户，还是作为掮客人的自己，都有很多的启迪。是以想要把它分享出来，希望可以对更多的人有所帮助。

案例布景
客户于2019年5月在帮自己的大家庭做保险计划和设置的时辰，同时帮双方在故乡的怙恃也设置了医疗险。
2019年10月底，客户的父亲因急性中风入院。

入院诊断：    1. 急性脑梗死    2. 2型糖尿病
出院诊断：    1. 大脑动脉血栓构成引发的脑梗死    2. 大脑动脉粥样软化    3. 两侧颈总动脉分叉处斑块    4. 2型糖尿病    5. 高胆固醇血症    6. 凹凸密度脂卵白胆固醇血症

保险公司理赔成果：    拒赔本次住院所发生的医疗用度，同时做出以下义务除外，条约继续有用：
1. 不承当高脂血症及其相关病症的检查治疗等一切医疗用度。
2. 不承当高血压及其任何并发症或相关病症的检查治疗等一切医疗用度。
3. 不承当糖尿病及其相关病症的检查治疗等一切医疗用度。
4. 不承当脂肪肝及其任何并发症和相关病症的检查治疗等一切医疗用度。
5. 不承当肝功用异常及其潜伏病因和并发症或相关病症的检查治疗等一切医疗用度。

案例复盘
投保前
   在投保前，客户对于怙恃的健康情况的领会是：“平常都挺好的，没听说过那里有不舒服”。据他们所晓得的，老人之前也没有发生过门诊住院的就诊情况。可是为了保险起见，客户还是专门给怙恃打了电话再次确认其健康情况。而怙恃的回答是“身材好着呢，也没有由于什么缘由去看过医生的工作”。基于此，怙恃以很清洁的健康奉告问卷经过了核保。       而究竟上，后来保险公司所做的理赔观察发现也确切如此，客户作为60多岁的退休职员，在全部社保参保时代，有且唯一过3次报销记录，而这3次报销记录均为此次住院以后发生的。

递交理赔申请后
   保险公司在收到理赔申请材料后，由于脱险时候间隔保险生效时候不敷2年，启动了理赔观察，而且给客户下发了函件要求供给：
1. 由于入院诊断即有发现2型糖尿病，所以请确认糖尿病初度发现时候以及之前能否有响应的治疗计划。
2. 院诊断中发现客户有多种慢性疾病，宴客户确认胆固醇血症，颈动脉斑块、大脑动脉粥样软化初次发现症状的时候。
3. 请供给近2年的体检报告。

此时，我跟客户再次确认针对题目1和2之前能否有过任何就诊记录，客户也再次询问老人，然后老人的答复仍然是没有。后来在频频确认下，老人家回忆说似乎唯一有过的一次就诊，就是几年前看过一次门诊，那时医生开了一个什么药，让去里面药店买来吃，可是后往返去也没吃，所以也完全不记得那时是开了什么药。       基于此，停止那时，连系入院诊断是“急性脑梗”，我和客户对于理赔观察成果仍然持很是悲观的态度。但是在拿到老人曩昔2年的单元体检报告今后，我的笃定被一会儿击穿了，由于我和客户都惊诧发现：

1.  2017年体检报告已经提醒“血糖稍偏高，如确为空肚血糖，是糖尿病患者。如无糖尿病，倡议专科门诊复查空肚血糖或做糖耐量测试”。“糖化血红卵白稍偏高，如原无糖尿病者，倡议专科门诊观察随访”
   对照2017年和2018年体检报告中葡萄糖指数，2017年体检报告值是7.93；2018年体检报告值是8.25；而一般跨越7.1就需要去医院确诊能否糖尿病了。

2.  总胆固醇和低密度脂卵白胆固醇是动脉粥样软化的两个危险性身分。而就两个目标，2017年体检报告别离是：7.37和3.93；2018年体检报告是6.84和4.69；不但高于一般区间3.9-6.1和2.07-3.1，而且还一向在上升。

   拿到这个报告的时辰，客户很是的自责，由于平常只是听老人说没事没事，所以也历来没有出格关注过老人的体检情况，而就总胆固醇和低密度脂卵白胆固醇这两个指数，自己客户也不是医学专业的，说真话，即使看了也并不清楚这2个目标意味着什么。
   从这个时辰起头，我对于理赔成果发生了欠好的感受，可是斟酌到老人并非故意不照实奉告，而此次住院是急性脑梗爆发，严酷来说，属于保险生效后才确诊的。基于此，仍然对于终极理赔成果抱有一丝悲观。

理赔成果
      终究在年后等来了终极的理赔成果：
1. 不承当高脂血症及其相关病症的检查治疗等一切医疗用度，相关病症包括缺血性心脏病、中风、心律变态。
2. 不承当高血压及其任何并发症或相关病症的检查治疗等一切医疗用度，其中相关病症包括缺血性心脏病、急性心梗、脑血管疾病/中风、心律变态以及高血压性肾病。
3. 不承当糖尿病及其相关病症的检查治疗等一切医疗用度，相关病症包括缺血性心脏病、白内障、糖尿病视网膜病、糖尿病肾病、动脉疾病、中风以及心律不齐的检查治疗等一切医疗用度。
4. 不承当脂肪肝及其任何并发症和相关病症的检查治疗等一切医疗用度。
5. 不承当肝功用异常及其潜伏病因和并发症或相关病症的检查治疗等一切医疗用度。

虽然事前故意理预备，可是看到这个成果仍然感应很是的难过。以后立即跟保险公司对接我们的司理就这个理赔成果停止相同，以分析能否有可以争取的余地。然后得知，保险公司在老人周边医院的观察成果发现，在2014年的时辰，客户在当地医院有过一次门诊就诊记录，那时医生开了一个30天用量的口服胶囊，而这个胶囊对应的门诊诊断正是“高血脂症”。而此次就诊应当也就是老人家之条件到过的那次开了药没有吃的就诊历史。至此，对于除外义务中的1-4项已完全没有申述的空间。

      而对于第5项除外义务，保险公司的反应是，第5项的除外是基于2017年体检中肝功2项目标异常，连系老人的年龄所作出的结论。虽然2018年的体检报告中，肝功那2项目标规复一般了，可是斟酌到老人的年龄，自愈的能够性不大，是以斟酌老人能否停止过阶段性治疗控制住了目标。而当我诘问保险公司，为什么不就客户能否停止过阶段性治疗启动再次观察呢？保险公司的反应是：由于之前理赔观察发现2014年老人被确诊过“高血脂症”的时辰并未获得照实奉告，由于有过这样的记录，是以保险公司此次将不再就肝功异常重新启动理赔观察了。

一些启发
至此，我感觉这个案例带给我的一些启发以下：
      1. 不要相信怙恃所说的“没事，我身材好着呢”。由于一般而言，我们城市自动默许到怙恃这个年数了，有一些小毛病是难免的，从而对一些小毛病不妥一回事而疏忽掉，致使错过最好干涉期，终极致使成为不成逆的疾病。       所以对于已经50岁以上的怙恃，有条件的一定要催促怙恃最少每年在公立三甲医院做一次周全的体检，然后要认真的把每年的体检报告都读一遍，而且最好每年的体检报告都对照上一年的看看目标的变化趋向，出格是对于血糖目标，总胆固醇目标，低密度脂卵白胆固醇目标等这些跟老年人多发的疾病高度相关的目标。
      2. 对于保险掮客人来说，投保前不要仅仅以客户自述的健康情况为准，由于偶然辰不是客户故意不奉告，而是客户能够自己也并不非常清楚自己的情况。比如说没有就诊过，并不意味着投保前没有症状的出现。就像这位老人而言，能够由于血糖尚未高到影响平常生活，所以他没有特此外感受，可是体检报告上已然出现很是明显的目标异常和疾病提醒了。是以假如可以拿到完整体检报告是最好的。
      3. 保险公司对于条约生效后2年内的理赔一定会启动很是严酷的理赔观察的，之前我以为观察力度会跟理赔金额相关，可是这个案例倾覆了我的这个看法。由于究竟上，此次理赔申请，社保报销后剩下的用度实在不敷万元。可是从后来跟保险公司相同的成果发现，理赔观察了客户社保的报销记录以及周边医院的就诊记录。对于保险公司来说，除了斟酌此次理赔额度的题目，更重要的是要斟酌未来将客户留在保险公司所能够带来的持久风险。
      4. 诚信很是重要，就此次理赔成果而言，假如不是由于老人没有记清楚之前门诊就诊的诊断并在投保时照实奉告保险公司，实在肝部的除外，是可以要求保险公司启动能否有停止过阶段性治疗的观察的，然后由于有了前面门诊的不照实奉告记录（虽然不是故意的，可是仍然属于未照实奉告），所以保险公司间接不再给第2次的机遇了。

昨晚我将跟保险公司相同的终极成果反应给了客户。对于这个成果，我感觉很是的遗憾。也许对于一些原本就对保险有偏见的人来说，这是一个会让人感觉“保险都是骗人的”故事。但是明天早上起来，看到客户以下的答复，我感觉特此外感动：

保险的功用是转移未知的风险，而保险掮客人的工作是帮助客户正确的应用保险这个工具来为自己办事。而这一切得以实现的条件是基于大师对于保险的功用有着理性客观而正确的熟悉，很欣喜自己碰到了这样的客户，而客户的回应也加倍的果断了我在这条路上继续下去的信心。

刘人才 · 发表于 2020-3-5 17:27:33

同事写的笔记，每一个拒赔案例都是前人之鉴后人之师，理赔调查看证据，而不是以口头告知为准，如实做好健康告知，是每个消费者的义务，也是顺利理赔的前提。

[案例] 工作笔记│一个拒赔案件带给我的思考